R?animation, chirurgie et r?adaptation dans un service ultrasp?cialis?: telles sont les trois grandes ?tapes qui attendent le grand br?l?, ainsi appel? en raison de l'?tendue importante (parfois 90% de sa surface corporelle), de la profondeur et de la localisation de ses br?lures, mettant en jeu son pronostic vital imm?diat. Ils sont ainsi quelque 3000 personnes par an en France (sur 400 000 br?l?s ? des degr?s divers) ? suivre ce parcours tr?s sp?cialis?.
?Dans les suites imm?diates de la br?lure, les probl?mes de r?animation sont multiples, mais ils sont bien connus et donc plut?t bien ma?tris?s, explique le Pr Franck Duteille, sp?cialis? en chirurgie plastique reconstructrice au service des grands br?l?s du CHU de Nantes. En l'occurrence, la br?lure g?n?re des pertes liquidiennes importantes pouvant aboutir ? un arr?t cardiaque si on ne perfuse pas de grandes quantit?s de liquides.? Et le tissu br?l? largue de grandes quantit?s de mol?cules dans le sang, susceptibles de perturber le fonctionnement d'organes vitaux. De plus, les poumons peuvent ?tre atteints par les fum?es toxiques, de sorte que le grand br?l? est finalement victime d'une d?faillance de plusieurs fonctions vitales au cours des quinze premiers jours, sauf s'il est vite op?r?.
?En cas de br?lure du troisi?me degr?, la peau peut, par un ph?nom?ne de r?traction, entra?ner une compression externe (effet "garrot") qu'il est indispensable de lever en urgence par des incisions de d?charge. Dans un deuxi?me temps, la chirurgie consiste ? retirer l'ensemble des tissus ab?m?s et ? recouvrir par une greffe de peau pr?lev?e sur le grand br?l? lui-m?me (autogreffe), indique le Pr Duteille. Comme cette derni?re n'est pas toujours r?alisable imm?diatement et afin de prot?ger les tissus "? nu" pour ?viter une surinfection, une greffe de peau non humaine (x?nogreffe) ou appartenant ? un autre individu (allogreffe) est r?alis?e dans la foul?e, pour faire office de pansement biologique. Cette greffe permet aussi de r?duire les pertes liquidiennes. Comme il ne s'agit pas de la propre peau du grand br?l?, le corps la rejette au bout de cinq ? sept jours. Elle a n?anmoins le m?rite de stimuler la formation de nombreux vaisseaux locaux et de facteurs de croissance: une condition indispensable pour permettre ? la greffe d?finitive de r?ussir dans un troisi?me temps?, poursuit le Pr Duteille.
Th?rapie cellulaire
?L'autogreffe de peau ne pose pas de difficult? technique en soi, mais tout le probl?me est de trouver suffisamment de peau ? pr?lever pour recouvrir l'ensemble des parties br?l?es, pr?cise le Dr Aur?lie Hautier (responsable chirurgicale du centre des br?l?s de Marseille). La cuisse, lorsqu'elle n'est pas br?l?e, est une zone de pr?l?vement de choix. Il arrive que plusieurs pr?l?vements de suite soient r?alis?s, ce qui n?cessite d'attendre ? chaque fois une dizaine de jours pour que la peau cicatrise.? Afin d'augmenter la surface greff?e, il existe des machines qui amplifient jusqu'? six fois la surface de peau pr?lev?e en la perforant, de mani?re ? obtenir un ?filet? aux mailles plus ou moins larges.
Mais lorsque la surface br?l?e d?passe 70% du corps, les autogreffes conventionnelles, m?me amplifi?es, ne suffisent plus ? assurer le recouvrement des zones br?l?es. Il faut alors faire appel ? la th?rapie cellulaire. ?Nous disposons ? Marseille comme ? Lyon d'un laboratoire de culture des cellules de l'?piderme (r?d: couche la plus superficielle de la peau). Nous pr?levons une petite surface de peau en zone pileuse (aisselle, pubis), car les cellules souches y sont en plus grand nombre. Nous les mettons en culture au laboratoire et cela nous permet d'obtenir des "feuillets ?pidermiques" d'une surface totale jusqu'? mille fois plus importante que la surface pr?lev?e.?
Un tissu complexe
Il reste ? r?soudre un dernier probl?me. ?Lorsque l'on greffe seulement de l'?piderme ? un br?l?, on s'expose ? un manque de souplesse, un peu comme si sa peau ?tait cartonn?e, poursuit le Dr Hautier. En effet, c'est le derme (couche situ?e sous l'?piderme) qui donne de la souplesse. Or le derme est un tissu complexe compos? d'une matrice de fibres de collag?ne, de diff?rentes cellules et vaisseaux nourriciers, que l'on ne sait pas reproduire en culture.? ? l'heure actuelle, il existe plusieurs ?dermes artificiels?, constitu?s uniquement de la matrice fibreuse. Ils n?cessitent une autogreffe de peau compl?mentaire, mais ne sont pas compatibles avec la greffe de feuillets ?pidermiques de culture. Ils sont utilis?s au niveau des zones de mobilit? (plis de flexion, orifices, etc.) afin d'?viter une r?traction trop importante.
Enfin, la reconstruction de l'hypoderme (couche graisseuse naturellement situ?e sous le derme) se fait d?sormais en r?injectant des cellules graisseuses int?gres, pr?lev?es au niveau du ventre ou des fesses, sous les greffes cutan?es, plusieurs mois apr?s leur cicatrisation compl?te. ?Cette intervention ?vite que la peau greff?e ne colle trop aux tissus sous-cutan?s ou aux muscles et pose donc des probl?mes de mobilit?, insiste le Dr Hautier. De quoi faciliter grandement le travail d?licat des services de r?adaptation.