03.08.2015, 08:57

Le paludisme frappe aussi les voyageurs Entre un et trois décès par an

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Par MARTINE LOCHOUARN - LE FIGARO

Avec, en 2009, 225 millions de cas et 781 000 décès, surtout parmi les enfants africains, le paludisme est un fléau sanitaire et économique majeur pour les nombreux pays en développement, où il sévit de façon endémique. Il peut aussi toucher les voyageurs qui s'y rendent, d'autant plus vulnérables qu'ils viennent de régions non infestées.

«Souvent, ils n'ont pas assez conscience que cette maladie peut être très grave, qu'elle peut tuer», insiste le Pr Martin Danis (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris). Ainsi s'expliquent les milliers de cas de paludisme « d'importation » diagnostiqués en Europe, dont certains de formes sévères et de plusieurs décès annuels. Connaître et appliquer les mesures de prévention est donc important, surtout pour l'Afrique où sévit l'espèce la plus répandue du parasite, Plasmodium falciparum, responsable de 80% des cas et des formes les plus graves.

Parasite au cycle de vie complexe, le Plasmodium a pour réservoir l'homme et se transmet uniquement par piqûre d'un moustique vecteur, l'anophèle. Seules les femelles piquent, de nuit, surtout entre 23 heures et 6 heures du matin. L'anophèle se contamine en aspirant le sang d'un individu atteint. Après une phase de développement chez l'insecte, le parasite est transmis par sa salive à de nouveaux hôtes. Il s'y développe d'abord dans le foie, puis envahit les globules rouges où il se multiplie jusqu'à les faire éclater. Cette dernière phase correspond aux accès de fièvre symptomatiques de la maladie, qui peuvent survenir avec P. falciparum jusqu'à deux mois après le retour.

Aucun moyen n'assurant seul une protection totale, il faut à la fois suivre un traitement préventif contre le paludisme et se protéger du moustique. Les traitements les plus courants sont la chloroquine, la méfloquine, l'association atovaquone-proguanil et la doxycycline.

Prescrits sur ordonnance, ils se prennent de préférence lors des repas. Selon les espèces de plasmodium et les résistances qu'ils développent, les pays sont classés en zones, révisées périodiquement. Ainsi, la chloroquine ne doit plus être utilisée en Afrique où P. falciparum est résistant partout. «Le paludisme d'importation résulte presque toujours d'un traitement préventif non suivi, inadapté, ou interrompu trop tôt. La plupart doivent être pris dès l'arrivée et poursuivis quatre semaines après le retour. Seule l'atovaquone-proguanil peut être arrêtée sept jours après le retour. C'est aussi la mieux tolérée, mais la plus chère», précise le médecin.

Moustiquaires et répulsifs

Pour le Pr Olivier Bouchaud (CHU Avicennes, Bobigny), cette chimioprophylaxie est impérative pour l'Afrique où ont lieu 90% des impaludations. Pour l'Amérique du Sud et l'Asie, le risque est plus faible, et son utilité doit être appréciée au cas par cas avec le médecin.

Ce traitement préventif doit toujours se doubler d'une protection contre les piqûres. Les moustiquaires imprégnées d'insecticide sont indispensables en Afrique, où le principal vecteur de P. falciparum est Anopheles gambiae, qui cohabite souvent avec 2 ou 3 autres espèces d'anophèles-vecteurs. «L'anophèle étant devenu résistant au DDT, on utilise plutôt des produits organophosphorés et des pyréthrinoïdes», explique Didier Fontenille, entomologiste à l'IRD. Les répulsifs, très efficaces, doivent contenir une des quatre molécules testées pour leur innocuité: DEET, picaridine, IR3535 ou citridiol. À utiliser sur les zones non protégées par le port de vêtements longs recommandés dès le crépuscule et à renouveler car leur action ne dure que 4 heures.

Et au retour? «Toute fièvre même discontinue dans les semaines suivant un séjour en zone d'endémie doit être considérée comme un paludisme jusqu'à preuve du contraire», insiste le Pr Bouchaud. Il faut donc absolument consulter le médecin. Le diagnostic se fait en urgence par recherche du parasite dans le sang. Le traitement, plutôt à l'hôpital, repose pour les formes simples sur deux antipaludéens, l'atovaquone-proguanil et l'artéméther-luméfantrine. «Attention : un paludisme négligé peut s'aggraver en quelques heures. Si cette fièvre s'accompagne de signes neurologiques mêmes mineurs, comme un état somnolent, mieux vaut appeler le médecin qui décidera de la conduite à tenir.»

La longue quête d'un vaccin

POUR beaucoup d'experts, la mise au point d'un vaccin est un outil clé dans la lutte mondiale contre le paludisme, dont les premières victimes sont les enfants africains de moins de 5 ans. Un chemin parsemé jusqu'ici de nombreuses désillusions: il est difficile d'obtenir une réaction immunitaire contre les constituants du parasite, qui se modifient constamment durant son cycle, et beaucoup de candidats vaccins prometteurs sur l'animal se sont avérés inefficaces chez l'homme.

Pour Pierre Druilhe, qui dirige le laboratoire de paludo-vaccinologie à l'Institut Pasteur, ces résultats, dans l'ensemble médiocres, tiennent à la méconnaissance du plasmodium: «Un parasite est 500 fois plus complexe qu'un virus. Sur les 5 300 protéines du plasmodium, dont la moitié sont polymorphes, nous n'en connaissons bien qu'une quarantaine. Parmi elles, de 3 à 5 sont utilisées en vaccinologie - les premières identifiées - et se sont avérées assez inefficaces.» Ainsi s'explique selon lui l'échec de nombreux essais, qui tiendrait aussi à une recherche trop axée sur le modèle animal, sans réelle compréhension des mécanismes en jeu. «Il a bien fallu constater que la production d'anticorps contre les protéines vaccinales ne s'accompagnait pas d'une protection réelle sur le terrain», souligne-t-il.

Protection plus élevée

Sur une quarantaine d'essais vaccinaux contre Plasmodium falciparum (plus quelques-uns contre Plasmodium vivax), seul le RTS, S/AS01E contre P. falciparum, développé en partenariat par GSK Bio, MVI (Malaria Vaccine Initiative, subventionnée par la Fondation Gates) et des centres de recherche africains, a montré une certaine efficacité. En 2008, une phase 2 sur 894 enfants africains de 5 à 17 mois a obtenu pour la première fois une protection clinique de 53% à 8 mois et de 48% à 15 mois. La phase 3, lancée en 2009, est en cours. «Le recrutement de 15 640 enfants âgés de 6 à 12 semaines et de 5 à 17 mois s'est achevé en janvier. Tous ont déjà reçu leurs 3 doses de vaccination», explique Joe Cohen, concepteur du vaccin et vice-président R & D de GSK Bio. «Les premiers résultats sont attendus avant la fin 2011. S'ils confirment les précédents, nous pensons soumettre notre dossier aux autorités de régulation en 2012.»

Compte tenu du nombre de décès imputables au paludisme, «un vaccin efficace à 50 % aurait déjà un impact considérable en Santé publique», souligne le chercheur, pour qui il constituerait une méthode de prévention supplémentaire à celles déjà utilisées. Selon l'OMS, ce vaccin pourrait être disponible en 2015. En revanche, un vaccin destiné aux voyageurs devrait viser une protection beaucoup plus élevée, de l'ordre de 90%, pour espérer concurrencer les moyens de prévention actuels.

Toutefois, estime Pierre Druilhe, «on en sait très peu sur ce qui se passe lors de la phase hépatique du parasite qui précède la phase sanguine, pathologique, et serait certainement une cible thérapeutique intéressante, insiste-t-il. Nous connaissons aussi très mal la réaction de prémunition qui protège les adultes africains, au prix d'une forte mortalité infantile. Son étude nous a permis d'identifier d'autres antigènes qui sont, dans les populations des zones d'endémie, très fortement associés à la protection contre la maladie». Un essai de deux de ces antigènes est en cours au Mali. mlo

Cette maladie commence à régresser en Afrique

 

Selon l'OMS, le nombre des cas de paludisme dans le monde a diminué de 20 millions entre 2005 et 2009, et celui des décès de 220 000 entre 2000 et 2009. «Enfin, on assiste depuis quatre à cinq ans à la diminution globale de l'endémie palustre et à son contrôle y compris dans quelques pays d'Afrique, se réjouit le Pr Martin Danis. Au Sénégal, le nombre de cas a diminué de moitié, même si une partie de cette baisse est due au changement de notification des cas à l'OMS, qui ne recense plus que les cas confirmés par test rapide.» Plusieurs facteurs expliquent ces résultats encourageants. D'abord la lutte contre l'anophèle auquel, selon Didier Fontenille, « l'homme apporte le gîte et le couvert car ses œufs et ses larves, aquatiques, se développent dans des trous d'eau souvent liés à l'activité humaine, qu'il faut réduire partout ». Le financement international consacré au paludisme a beaucoup augmenté en dix ans, même s'il reste insuffisant et stagne en 2010. Parmi les voies de recherche explorées :stériliser des mâles par irradiation puis les relâcher pour réduire le nombre d'insectes, en test à la Réunion; ou identifier les gènes qui rendent certains moustiques résistants au parasite, les isoler et les transférer aux autres moustiques pour interrompre la chaîne de transmission. / mlo

Repères

FIÈVRE
Il est capable de terrasser des empires depuis la nuit des temps (au moins 50 000 ans). Lui, c'est un parasite de l'homme, du genre Plasmodium (il en existe plusieurs variétés, plus ou moins virulentes), véhiculé par un certain nombre de moustiques anophèles (ce sont les femelles qui piquent). Les primates et d'autres animaux homéothermes peuvent également être infectés par des souches proches de celles retrouvées chez l'homme. Alexandre le Grand est mort (en 323 av. J.-C.) du paludisme à 32 ans, après douze ans de règne marqués par la fondation d'un empire s'étendant de l'Albanie aux frontières du Cachemire.

ORIGINE
Le mot « paludisme » vient du latin paludis qui signifie « marais » (on dit aussi malaria). Car il a fallu attendre qu'un médecin de l'Armée française, Alphonse Laveran, en poste à l'hôpital militaire de Constantine (Algérie), découvre, le 6 novembre 1880, le parasite responsable de la maladie (il reçut un prix Nobel pour cela en 1907). Quelques années plus tard, en 1897, le médecin anglais Ronald Ross (prix Nobel en 1902) établit que les moustiques anophèles étaient les disséminateurs du paludisme. La France a été un pays impaludé : au XIXe siècle, la moitié de la population de la ville d'Aigues-Mortes a ainsi été décimée.

TRAITEMENT
Entre-temps (en 1820), la quinine avait été isolée. Tirée d'un petit arbre appelé « quinquina », elle était utilisée en décoction depuis longtemps pour calmer les fortes fièvres. Au milieu du XXe siècle, elle fut synthétisée en laboratoire, puis des dérivés de synthèse améliorèrent son efficacité tout en réduisant ses effets secondaires indésirables. / jln


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