?Avec un traitement de fond mis en place dans les trois mois qui suivent le d?but des signes, on peut d?sormais obtenir une r?mission de la polyarthrite rhumato?de?, rappelle le Pr Fran?ois Rannou, responsable du service de r??ducation ? l'Institut de rhumatologie de l'h?pital Cochin ? Paris. Comme pour d'autres maladies inflammatoires chroniques, l'arriv?e des bioth?rapies a en effet totalement chang? la donne pour une majorit? de patients.
Cette maladie rhumatismale concerne 70 000 personnes en Suisse et appara?t en g?n?ral entre 40 et 60 ans, avec une forme juv?nile qui touche les enfants. La polyarthrite rhumato?de se caract?rise par une inflammation de la membrane synoviale des articulations des membres qui peut conduire, plus ou moins rapidement, ? la d?gradation de l'os et du cartilage.
La polyarthrite rhumato?de provoque des douleurs et des gonflements principalement au niveau des articulations des mains et des poignets, de mani?re sym?trique. Ces douleurs sont particuli?rement fortes la nuit et, au matin, il faut au moins une demi heure pour ?d?rouiller? les articulations touch?es. D?s que ces signes apparaissent, il faut consulter le plus rapidement possible son g?n?raliste afin d'?tablir, en collaboration avec un sp?cialiste, la meilleure strat?gie d'intervention. Le diagnostic repose sur l'examen clinique des articulations et sur des analyses biologiques. Des examens radiologiques peuvent ?galement ?tre effectu?s pour rep?rer des ?rosions osseuses.
Facteur d?clenchant
La polyarthrite rhumato?de est une maladie auto-immune dans laquelle le syst?me immunitaire r?agit contre certaines prot?ines modifi?es dans l'organisme. ?Ces modifications sont naturelles, elles se produisent plus fr?quemment dans certains organes comme le poumon, mais, dans certains cas qu'on ne comprend toujours pas, le syst?me immunitaire d?clenche une r?action contre ces mol?cules?, pr?cise le Pr Rannou. Le facteur d?clenchant n'est donc toujours pas ?lucid?, mais certains g?nes de pr?disposition semblent impliqu?s dans 30% des cas.
Par ailleurs, comme trois cas sur quatre sont f?minins autour de la quarantaine, et donc autour de la m?nopause, les hormones pourraient jouer un r?le. Des facteurs environnementaux ont ?galement ?t? identifi?s, et notamment le tabac, qui joue un r?le majeur. Une ?tude r?cente a ainsi d?montr? que, chez des patients ayant un profil g?n?tique l?g?rement favorable ? la polyarthrite rhumato?de, ceux qui s'emp?chent de fumer ont un risque diminu? par deux de voir la maladie se d?velopper.
?On sait ?galement que le tabac aggrave la maladie, que son d?veloppement est alors plus rapide et son traitement plus difficile?, souligne le Pr Marie-Christophe Boissier, responsable du service de rhumatologie de l'h?pital Avicenne, ? Bobigny. Dans 20 ? 30% des cas, un choc psychologique (deuil, rupture?) est ?galement ? l'origine du d?clenchement de la maladie.
La polyarthrite rhumato?de ne se manifeste pas de la m?me fa?on chez tous les patients et son ?volution est tr?s variable d'un profil ? l'autre. Le traitement comporte deux axes : des antalgiques, en g?n?ral des anti-inflammatoires non st?ro?diens pour lutter contre la douleur, associ?s ? des infiltrations et parfois des cortico?des ? faible dose pour la phase aigu?. En parall?le, un traitement de fond est par ailleurs d?sormais syst?matiquement mis en place pour interrompre le processus inflammatoire, une strat?gie d'autant plus efficace qu'elle est enclench?e t?t.
Bloquer l'inflammation
Lorsque la maladie est identifi?e t?t, le m?decin prescrit ainsi du m?thotrexate, qui reste le m?dicament de r?f?rence pour bloquer l'inflammation. Si la maladie est d?j? avanc?e ou que, apr?s trois mois, le traitement est insuffisant, le m?decin peut puiser dans le nouvel arsenal des bioth?rapies pour trouver, parmi les quatre mol?cules - bient?t cinq - d?sormais disponibles, celle ? laquelle le patient r?pondra le mieux.
?Les patients ne r?pondent pas tous de la m?me fa?on aux traitements, il serait int?ressant d'identifier des marqueurs biologiques permettant de pr?dire si un malade va r?pondre mieux ? tel ou tel traitement?, indique le Pr Boissier. Si le traitement est engag? rapidement et s'il est efficace, la maladie peut alors ?tre compl?tement enray?e, sans cons?quences pour le patient. La polyarthrite rhumato?de demeure cependant une maladie chronique, et les personnes atteintes doivent rester continuellement vigilantes: elle reprend d?s l'interruption du traitement.
La polyarthrite rhumato?de comporte plusieurs composantes, immunitaires et inflammatoires, sur lesquelles se concentrent les efforts de recherche, ? la fois pour comprendre les m?canismes de la maladie, les facteurs qui la d?clenchent et identifier de nouvelles pistes th?rapeutiques. La composante acquise de la polyarthrite rhumato?de correspond au d?clenchement d'une r?ponse auto-immunitaire dirig?e contre la membrane synoviale de certaines articulations. L'antig?ne responsable de cette r?action n'est pas encore identifi?, m?me si certains travaux semblent indiquer une piste infectieuse.
Le Pr Fran?ois Rannou s'int?resse plus particuli?rement ? la phase aigu? de l'inflammation, qui correspond ? l'envahissement de l'articulation par des cellules inflammatoires. ?La meilleure strat?gie consiste ? ?viter cette phase, gr?ce aux traitements de fond mais, face aux crises aigu?s, on ne dispose aujourd'hui que des cortico?des, qui pr?sentent de nombreux inconv?nients.? L'?quipe Inserm dans laquelle il travaille, bas?e ? l'h?pital Cochin ? Paris, explore ainsi le r?le de l'h?me oxyg?nase- 1, qui semble avoir un int?r?t dans la r?solution de la phase inflammatoire et ?tudie ?galement la r?gulation de la mort programm?e des polynucl?aires, qui se rassemblent dans l'articulation et lib?rent des substances favorables ? sa destruction.
D'autres strat?gies visent plus particuli?rement la composante immunitaire de la maladie et les cellules qui y prennent part. L'?quipe dirig?e par Christian Jorgensen, ? Montpellier, ?tudie l'int?r?t d'une th?rapie cellulaire ? partir de cellules souches m?senchymateuses, qui sont ? l'origine de l'os et du cartilage et qui jouent ?galement un r?le dans la r?gulation de l'immunit?. Plusieurs ?quipes ?valuent ?galement l'int?r?t d'injecter, dans l'articulation, des lymphocytes T dits ?r?gulateurs? qui limitent l'inflammation.
Les toutes premi?res bioth?rapies ayant ?t? d?velopp?es sont des anticorps anti-TNF alpha. L'une des pistes d'avenir les plus avanc?es est un vaccin th?rapeutique dont l'objectif serait de provoquer la production de ces anticorps par l'organisme lui-m?me. M?me si les injections doivent ?tre r?p?t?es r?guli?rement, les chercheurs esp?rent que la r?ponse immunitaire serait mieux r?gul?e de cette fa?on. La fondation Arthritis, pr?sente aux c?t?s de nombreux projets de recherche sur la polyarthrite rhumato?de, soutient ainsi un essai multicentrique mondial de phase II, utilisant un candidat-vaccin de la soci?t? N?ovacs. Les premiers r?sultats sont attendus d'ici ? la fin de l'ann?e.
En attendant l'arriv?e de ces th?rapies innovantes, une nouvelle mol?cule devrait s'ajouter tr?s bient?t aux bioth?rapies existantes: le tofacitinib, qui inhibe certains m?diateurs intracellulaires de l'inflammation. Pfizer, qui d?veloppe ce nouveau traitement, vient en effet d'annoncer des r?sultats prometteurs ? mi-chemin d'un essai de phase III qui devrait se terminer en 2012.?