27.06.2012, 00:01  

Assura biffe les centres médicaux du modèle "médecin de famille"

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Par VIRGINIE GIROUD

CAISSE-MALADIE - Mauvaise surprise pour plusieurs patients du Centre médical de Neuchâtel: le premier assureur du canton ne remboursera plus leurs factures.

"J'ai eu un choc en lisant la lettre d'Assura. Elle m'informait que les factures de mon médecin généraliste n'étaient plus conformes au modèle "médecin de famille" et qu'elles ne seraient plus remboursées. En résumé, la doctoresse qui me suit depuis sept ans au Centre médical de Neuchâtel a été biffée de la liste d'Assura cette année. Et je n'ai jamais été avertie!"

Louise (prénom d'emprunt), habitante du Littoral neuchâtelois, téléphone alors à Assura pour obtenir des explications. "Une dame m'a expliqué que le Centre médical de Neuchâtel n'employait pas seulement des médecins généralistes, mais aussi des spécialistes. Et que les factures ne mentionnaient pas clairement qui avait soigné. C'est pourquoi les généralistes de ce centre avaient été biffés du modèle ''médecin de famille''. Quand j'ai demandé pourquoi les assurés n'avaient pas été avertis, elle avait l'air empruntée."

Louise se retrouve face à un dilemme: soit elle change de médecin et opte pour un généraliste agréé par Assura, soit elle adhère au modèle d'assurance ordinaire, offrant le libre choix du médecin mais lui coûtant 25 francs de plus par mois.

Des conditions plus strictes

Du côté d'Assura, le chargé de communication Xavier Studer affirme que les assurés ont été avertis, en toute transparence, des changements en matière de médecins agréés. "Tous nos assurés de Suisse ont reçu nos nouvelles conditions d'assurance fin 2011. Elles précisent que sauf cas d'urgence établie, l'assuré s'engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu'il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre dont il aura communiqué les coordonnées à Assura."

Pour Xavier Studer, " les assurés qui suivent ces directives sont donc informés que les médecins travaillant dans les centres médicaux de Suisse ne sont pas inclus dans la liste des médecins agréés par notre modèle ''médecin de famille''."

Mais Louise reste sur sa faim: "Aucun courrier ne m'a clairement avertie, fin 2011, que le Centre médical de Neuchâtel n'était plus agréé par Assura! L'assurance attend donc que chaque patient vérifie chaque année que son médecin figure toujours sur les listes..."

Mais une vérification n'aurait servi à rien fin 2011. En effet à cette période-là, un autre assuré optait pour le modèle "médecin de famille" et se faisait certifier par téléphone que le Centre médical de Neuchâtel y était encore inclus. La décision d'Assura de serrer la vis avec ce type d'établissements est donc plus récente.

Xavier Studer indique que les assurés concernés pourront continuer à fréquenter leur centre, "en passant rétroactivement dans la catégorie Basis. Il n'y a pas de blocage!" Mais ils devront s'acquitter de la différence de prime depuis le 1er janvier 2012.

Médecins pas au courant

Combien de personnes ayant souscrit au modèle "médecin de famille" sont-elles concernées par ce problème, sachant que 38% des Neuchâtelois sont affiliés à Assura? La caisse ne souhaite pas communiquer de chiffres.

Au Centre médical de Neuchâtel, on tombe des nues. "Nous n'avons reçu aucune information selon laquelle notre centre ne remplissait plus les conditions d'Assura pour le modèle ''médecin de famille''" , témoigne le Dr Laurent Favre, responsable des lieux. "Pourtant notre équipe n'a pas changé! Nous sommes un petit centre d'urgences, mais également un groupement de médecins dont les généralistes, sans spécialisation, remplissent les conditions des médecins de famille. D'ailleurs nous envoyons régulièrement aux assureurs les noms de nos généralistes."

"Aucun effort d'Assura"

Mais ce n'est pas la première fois que le Centre médical rencontre des problèmes: "Par le passé, d'autres caisses nous ont biffés de leur modèle ''médecin de famille'', comme Sanitas et la Chrétienne sociale. Après explications, tout est rentré dans l'ordre." , explique Laurent Favre. "Visiblement, le problème réside dans le mode de facturation. Depuis 2005, nos factures sont établies au nom du Centre médical, afin de simplifier notre fonctionnement administratif. Nos quatre médecins de premier recours sont inscrits sous un seul numéro d'enregistrement. L'identité du médecin apparaît sous forme codée. Mais Assura n'a pas l'air de vouloir faire l'effort de rechercher à qui appartiennent ces numéros."

Pour l'instant, le seul autre centre médical du canton, celui de la Côte, à Corcelles-Cormondrèche, n'est pas confronté à un tel problème avec Assura. En effet ses factures sont enregistrées au nom des médecins traitants, et non du centre. Combien de temps Assura tolérera-t-elle ce procédé? La caisse refuse de répondre.

Le Centre médical de Neuchâtel sera peut-être contraint, lui aussi, d'opter pour des factures nominatives. "Nous devons réagir afin que nos patients ne soient pas pénalisés" , confie Laurent Favre. "Nous allons écrire à Assura et tenter de faire corriger cela. Nos généralistes ont toutes les qualifications. Ils doivent être rétablis sur les listes!"

"Impossible de faire opposition"

"Les assureurs ont l'entière liberté de choisir les généralistes qui figureront dans leur modèle ''médecin de famille''. Rien ne les empêche de supprimer des noms et de modifier leurs listes, même en cours d'année!" , explique Marc Léderrey, juriste de la section surveillance de l'assurance maladie à l'Office fédéral de la santé publique.

L'assuré n'a aucun moyen de s'opposer à un tel changement: "Il n'y a pas de contrat dans l'assurance de base, contrairement aux complémentaires. Et sans violation de contrat, impossible de faire opposition" , précise Manuel Barbaz, chef de l'Office cantonal de l'assurance maladie. Mais Marc Léderrey ajoute que pour l'assureur, "la moindre des choses est de communiquer tout changement à ses assurés et de fournir une liste à jour des médecins agréés. C'est une question de bonne foi. En l'absence d'information, un assuré pourrait s'opposer à une non-prise en charge de ses factures."

Nous avons tenté d'obtenir auprès d'Assura une liste à jour des médecins neuchâtelois agréés par son modèle "médecin de famille". Réponse: une telle liste n'existe pas.


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